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黄疸

众健康中医 2025-04-09

常见证型

热重于湿、湿重于热、寒湿困遏、血瘀肝郁、急黄、虚黄

病因病机

可由时邪疫毒、熏蒸肝胆、酒食伤脾、化生内热、瘕积阻滞、病后续发、化源不足、血不容色等所致

定义

黄疸是指因肝失疏泄，胆汁外溢，或血败不华于色，引发目黄、身黄、小便黄为主要临床表现的病证。黄疸的论述始见于《黄帝内经》。《素问•平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸。”《灵枢•论疾诊尺》中言：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”指出黄疸病身黄、目黄、小便黄的三大特征。明•张景岳《景岳全书•杂证谟•黄疸》中将黄疸分为“阳黄”、“阴黄”、“表邪发黄”、“胆黄”，提出胆黄“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”。

在现代医学中，黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状和体征，尤多见于肝、胆、胰、腺疾病。黄疸是指血清总胆红素（TB）浓度升高导致皮肤、黏膜及巩膜出现黄染的一种症状和体征。TB浓度在 17.1～34.2μmol/L，但无黄染出现，称为隐性黄疸；TB浓度＞34.2 μmol/L，则可以出现皮肤、黏膜及巩膜黄染，称为显性黄疸。

症状及伴随症状

以目黄、身黄、小便黄为主要临床表现，可伴有发热口渴、心中懊恼、腹部胀闷、口干而苦、恶心呕吐、小便短少黄赤、大便秘结；或头重身困、脘腹痞满、食欲减退、腹胀、便溏；或高热烦渴、胁痛腹满、神昏谵语、烦躁抽搐；或食欲减退、神疲畏寒；或胁下或有癥块、疼痛如刺；或气短乏力、头晕心悸、脘腹不舒等症状。

病因

黄疸的病因有外感和内伤两个方面。外感多属湿热、疫毒侵袭所致，内伤则由脾胃虚弱或宿疾引发；外因重在湿、毒，而内因偏于虚、瘀。

一、时邪疫毒，熏蒸肝胆

明末吴又可《瘟疫论•发黄》曰：“疫邪转里，遗热下焦，小便不利，邪无输泄，经气郁滞，其传为疸，身目如金。”对瘟黄已有初步认识。疫毒之邪由表入里，内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝胆失于疏泄，胆汁外溢于皮肤，上注于肝窍，下流于膀胱，故身、目、小便俱黄。沈金鳌《沈氏尊生书•黄疸》指出：“天行疫病，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急。”对重症黄疸做了深入阐述。疫毒重者，其病势暴急凶险，而见热毒炽盛伤及营血之象，名曰急黄。

二、酒食伤脾，化生湿热

隋•巢元方《诸病源候论•九疸论》中就强调了“凡诸疸病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致”。汉•张仲景《伤寒论》强调湿热、寒湿、瘀热在本病发病中的重要意义。《伤寒论•辨阳明病脉证并治》称：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”“瘀热在里，身必发黄”。《金匮要略•黄疸病脉证并治》也指出：“黄家所得，从湿得之”。过食肥甘厚味，或长期嗜酒过度，皆能损伤脾胃，脾失健运，湿浊内阻，积久而成湿热。湿热交阻，蕴结中焦，熏蒸肝胆，胆汁不能循常道而泛溢，熏染身目肌肤而发黄。亦有嗜食生冷，或过服苦寒之药，损伤脾阳，内生寒湿；或脾阳素虚，湿从寒化，寒湿困遏中焦，壅塞肝胆，致使胆汁不循常道，浸渍于肌肤而发黄。

三、癥积阻滞，病后续发

胁痛、积证日久不消，瘀血、湿热或砂石阻滞胆道，胆汁不循常道而外溢，致肌肤身目发黄。《诸病源候论•黄疸诸候》云：“气、水、饮停滞，结聚成瘀，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛而身发黄，名曰瘀黄。”

四、化源不足，血不荣色

素体脾胃虚弱，或肾精不充，以致气血化源不足，肾精难以化生阴血，血败而不能华色，从而导致肌肤发黄。如《景岳全书•杂证谟•黄疸》所说：“阴黄证，则全非湿热，而总由血气之败。盖气不生血，所以血败，血不华色，所以色败。”

病机

一、发病

没有明显的发病季节，男女老幼均可发病，新生儿多见。

二、病位

病位主要在脾、胃、肝、胆，所病脏腑间又可相互传变。

三、病性

本病多为实证，素体虚弱者可见虚证或虚实夹杂之证。

四、病势

本病的发展大多为实证，到后期多为虚实夹杂；亦有素体虚弱者，可见虚证。

五、病机转化

黄疸的病理因素素有湿热、寒湿、疫毒、气滞、瘀血诸端，其中以湿邪为主要病机。一般而言，属疫毒之邪为病者，多发为急黄；属湿邪为病者，又因素体差异，有热化、寒化之分，湿从热化者，湿热熏蒸肝胆，胆汁泛于肌肤，每法阳黄；湿从寒化，阻遏胆汁，胆汁浸渍肌肤，每发阴黄。湿邪可阻滞气机、血运从而导致气滞、血瘀之证。

病变脏腑主要在脾、胃、肝、胆，所病脏腑间又可相互传变。病在肝胆者，可横犯脾胃，引起脾胃病变；并在脾胃者，可阻滞肝胆气机，是肝胆病变；肝胆、脾胃间又可相互传变。

辨证论治

一、阳黄

1. 热重于湿证

证见身目俱黄，黄色鲜明。可兼有发热口渴，心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。

湿热蕴阻中焦，熏蒸肝胆，致胆汁外溢，故身目俱黄。热为阳邪，故其色鲜明；灼伤津液，阳明燥结，故发热口渴，小便黄赤，大便秘结；肝胆火热上扰，则心中懊恼，口干而苦；腑气不通，则腹部胀闷；肝热犯胃，故恶心呕吐。

治宜清热通腑，利湿退黄。

2. 湿重于热证

证见身目俱黄，黄色不及前者鲜明。可见头重身困，脘腹痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或便溏。

湿遏热壅，肝胆失于疏泄，胆汁不循常道而泛溢，故身目俱黄；因湿为阴邪，故湿于热之黄不如热重于湿之黄鲜明；湿遏清阳，不得发越，故头身困重；湿热壅阻中焦，脾胃气机不畅，故脘腹痞闷；脾胃功能受阻，胃失受纳腐熟之功，脾失运化水湿之职，则见食欲减退，呕恶便溏。

治宜利湿化浊，佐以清热。

二、急黄

证见发病急骤，黄疸迅速加深,色黄如金。可兼有高热烦渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑。

瘟疫之邪，致病最速，毒热熏灼肝胆，胆汁泛溢，故起病急骤，黄疸迅速加深，色黄如金；热毒内炽，耗伤津液，故高热烦渴；毒结阳明，腑气不通，故腹满便秘；疫毒上扰神明，则神昏谵语；热毒侵入营血，迫血妄行，上逆则吐血、衄血，下行则便血，泛于肌肤则出现瘀斑；热毒扰动肝风，肝风内动，则手足抽搐。

治宜清热解毒，凉血开窍。

三、阴黄

1. 寒湿困遏

证见身目俱黄。黄色晦暗，或如烟熏。可兼见脘腹痞胀，食欲减退，大便溏薄，神疲畏寒，口淡不渴。

寒湿内蕴，阻遏肝胆，胆汁不循常道而泛溢，而致身目发黄，寒湿俱属阴邪，故虽黄而晦暗；寒湿阻遏脾胃，胃纳脾运失职，故脘腹痞胀，食欲减退；水湿浸渍，故大便溏薄，口淡不渴；脾阳不振，故神疲畏寒。

治宜温化寒湿，健脾退黄。

2. 血瘀肝郁

证见身目发黄而晦暗，面色黧黑。胁下或有癥块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。

阳黄迁延日久，湿毒留滞经络，阻遏气血运行，而致气滞血瘀，气滞则肝失条达，瘀血阻塞则肝胆失于疏泄，胆汁外溢则身黄。瘀血阻滞，肌肤失养，故黄而晦暗，面色黧黑；瘀血留着，积而不去，结于胁下，则可见胁下癥块作痛；肌肤络脉阻塞，血离于络，则见肌肤有蛛丝纹缕，手掌赤痕。

治宜活血化瘀，疏肝解郁。

四、虚黄

证见面目肌肤发黄，黄色较淡。可兼有气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛，腹中结块。

由于气血虚衰，不能荣华于色，故面目肌肤发黄，色淡不泽；气虚则气短乏力，血虚则头晕心悸；脾运失职，则脘腹不舒，便溏纳呆；气血虚衰，无力运行，肝郁脾虚，故胁肋疼痛；病久因虚成瘀，瘀结成块。治宜补气养血，健脾柔肝。

临床中诊治时，须辨证论治。

鉴别

一、黄疸与萎黄

黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关：其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

二、阳黄与阴黄

临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

预后转归

在黄疸的预后转归方面，一般说来，阳黄病程较短，消退较易；但阳黄湿重于热者，消退较缓，应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症，湿热疫毒炽盛，病情重笃，常可危及生命，若救治得当，亦可转危为安、阴黄病程缠绵，收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络，黄疸可能数月或经年不退，须耐心调治。总之黄疸以速退为顺，如《金匮要略•黄疸病脉证并治》指出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者为难治。”若久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成癥积、鼓胀之可能。