乳腺炎

常见证型

气滞热壅、热毒炽盛、正虚邪恋

病因病机

可由乳汁淤积、肝郁胃热、感受外邪等所致

定义

症状

1. 急性单纯性乳腺炎

初期主要是乳房的胀痛、皮温高、压痛、乳房某一部分出现边界不清的硬结。

2. 急性化脓性乳腺炎

局部皮肤红、肿、热、痛，出现较明显的硬结，触痛明显加重，同时患者出现寒战、高热、头痛、无力、脉快等全身症状。另外腋下可出现肿大、有触痛的淋巴结。实验室检查发现白细胞计数明显升高。感染严重者可并发败血症。

3. 脓肿形成

由于治疗措施不得力和病情的进一步加重，局部组织发生坏死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成脓肿。脓肿可为单房性也可为多房性，浅表的脓肿易被发现，而较深的脓肿波动感不明显，不易发现。如果乳腺炎患者全身症状不明显时，要注意进行疼痛部位的穿刺，待抽出脓液或涂片发现脓细胞来明确脓肿的诊断。

病因病机

一、乳汁郁积

乳汁郁积是最常见的原因。初产妇乳头破碎，或乳头畸形、凹陷，影响充分哺乳；或哺乳方法不当，或乳汁多而少饮，或断乳不当，均可导致乳汁郁积，乳络阻塞结块，郁久化热酿脓而成痈肿。

二、肝郁胃热

情志不畅，肝气郁结，失于疏泄；产后饮食不节，脾胃运化失司，阳明胃热壅滞，均可使乳络闭阻不畅，郁而化热，形成乳痈。

三、感受外邪

产妇体虚汗出，或露胸哺乳外感风邪；一或婴儿含乳而睡，口中热毒之气侵入乳孔，均可使乳络郁滞不通，化热成痈。

中医治疗

一、内治

1. 气滞热壅证

治法：疏肝清胃，通乳消肿。

方药：瓜蒌牛蒡汤加减。

2. 热毒炽盛证

治法：清热解毒，托里透脓。

方药：透脓散加味。

3. 正虚毒恋证

治法：益气和营托毒。

方药：托里消毒散加减。

二、外治

1）初起乳汁郁滞，乳房肿痛，乳房结块，可用热敷加乳房按摩，以疏通乳络。先轻揪乳头数次，然后从乳房四周轻柔地向乳头方向按摩，将郁滞的乳汁渐渐推出。可用金黄散或玉露散外敷；或用鲜菊花叶、鲜蒲公英、仙人掌去刺捣烂外敷；或用六神丸研细末，适量凡士林调敷；亦可用50%芒硝溶液湿敷。

2）成脓脓肿形成时，应在波动感及压痛最明显处及时切开排脓。切口应按乳络方向并与脓腔基底大小一致，切口位置应选择脓肿稍低的部位，使引流通畅而不致形成袋脓，应避免手术损伤乳络形成乳漏。若脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓或用火针刺脓。

3）溃后切开排脓后，用八二丹或九一丹提脓拔毒，并用药线插人切口内引流，切口周围外敷金黄膏。待脓净仅有黄稠滋水时，改用生肌散收口。若有袋脓现象，可在脓腔下方用垫棉法加压，使脓液不致醋留。若有乳汁从疮口溢出，可在患侧用垫棉法束紧，促进愈合；若成传囊乳痈者，也可在疮口一侧用垫棉法，若无效可另作一切口以利引流。形成乳房部窦道者，可先用七三丹药捻插入窦道以腐蚀管壁，至脓净改用生肌散、红油膏盖贴直至愈合。

名老中医经验

一、万华分期辨治乳痈经验

1. 初期以“通”为用

万老师认为，乳汁蓄积，乳络闭阻，气血壅滞为乳痈发生的根源。故在此期治疗上万老师尤其注重“以通为用”。临床上采用中药汤剂内服疏肝清热，通乳散结为主，辅以手法推拿按摩。方药选用柴胡、牛蒡子疏散表邪以通卫气，使邪有出路而消痈败毒；当归、赤芍和营利血，血脉通利可截断气血进一步壅滞而免除化腐成脓之弊，促使乳痈消散吸收；丝瓜络、路路通、漏芦宣乳络助通；产后妇女气血多亏，气血之性，得温则行，得寒则凝，故选用（炮）穿山甲、王不留行温散行血消肿止痛;若偏于热重者加蒲公英、金银花以清热解毒；偏于胃热者加用黄连以清泻胃火，清中有通。若患者出现高热，万老师则加用白虎汤清热生津。辅以手法推拿排除蕴积宿乳，对早期乳痈的消肿比痛，疗效显著。推拿后可外敷金黄膏进一步消散结块。若伴有乳头破碎，可用西瓜霜加麻油调敷于乳头上方以促进愈合。在早期用药中万老师特别注意寒凉药及抗生素的应用。抗生素属偏寒之品，寒性凝滞，易闭阻血脉，不利于痈肿的消散，使肿块消散缓慢或形成僵块，迁延难愈。

2. 成脓期托毒排脓，注重外治

此期万老师注重辨脓生熟与深浅。认为乳痈脓肿切开必等其熟，不可生开。新产妇人，气血本以大伤，临证时必须明辨指下是乳，是血还是脓。如若乳痈未熟，过早切开见脓少、乳多、血多，则会进一步损伤血络，而致传囊，术后痛反加。对于辨脓生熟，万老师临床辨脓法主要通过接触法：按之微热，痛势不甚，肿块仍硬，指起不复（不应指），脉不数者，为脓未成；按之灼热痛甚，指端重按一处其痛最甚，肿块己软，指起即复（即应指），脉数者，为脓己成。至于辨脓之深浅，万老师认为，肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄灼热锨红，轻按便痛而应指表明脓在浅表；肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指则表明肿块在乳房深部。万老师依据患者脓肿发展的不同阶段予以相应治疗。对于脓生者或体虚脓未能熟者，当以内治为主清热解毒，托里透脓。皮肤锨红者，加以金黄散或青黛散水调箍围清热消肿、散瘀定痛。对于脓肿范围局限，皮色稍红或不红，波动范围较小且表浅者，万老师主张行细针抽吸脓液并加压包扎，辅以中药汤剂内治托脓排毒。对于脓熟者则当及早切开，否则养脓为患，不利于切口愈合。切开排脓时万老师注重手术切口方式及部位的选择，对切口的大小、深浅都有严格要求。

3. 溃后期诸法合用，内外合治

乳痈切开排脓后或溃破出脓后，一般寒热渐退、肿消痛减，逐渐向愈。如若毒邪过盛或治疗不当则会出现乳痈的变证，常见的变证主要包括僵块、袋脓、乳漏、传囊乳痈。万老师临证视患者不同情况采取多种方法内外合治的综合治疗手段取得了较好的疗效。

二、许芝银教授治疗乳腺炎经验

从“气”而论，分期治之

许教授认为乳痈的发病过程中，一般新病或发病初期以乳汁郁积，气滞热壅多见。许教授常说，乳痈病因虽各不相同，但其初起的病理机制却是大体相同，即各种致病因素，以致乳络不畅，阻碍气血运行，导致乳汁郁积，气滞热壅，发为本病。许教授认为乳痈的治疗，不论何种证型，必须设法将乳汁排出，才有消散希望，不仅初起如此，即溃脓之后，亦须将乳汁吸出，以有利于早期愈合，并能防止传囊之变，此为治疗乳痈之关键。因此，许教授治疗乳痈，着重在“气”字，无论新久虚实，消托攻补，方中总以理气通乳之品为主，使乳络疏通；况气为血之帅，气行则血行，乳为血化，气调血畅，自然奎者易通，郁者易达，结者易散。

西方医学

定义

乳腺炎是女性常见的疾病，根据病因的不同可以分为急性化脓性乳腺炎、乳晕旁瘘管、浆细胞性乳腺炎等，在此以最常见的急性化脓性乳腺炎做陈述。急性化脓性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，常发生于哺乳期妇女，尤其是初产妇。哺乳期的任何时间均可发生，而哺乳期的开始最为常见。

病因

1. 乳汁的淤积

乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。乳汁淤积的原因有：①乳头过小或内陷妨碍不如，孕妇产前未能及时矫正乳头内陷，婴儿吸乳是困难，甚至不能哺乳；②乳汁过多，排空不完全，产妇不了解乳汁的分泌情况，多余乳汁不能及时排除而保留在乳房内；③乳房不通，造成乳管不通的原因很多，常见的有乳管本身的炎症，肿瘤及外在压迫，这些君影响了正常哺乳。

2. 细菌的侵入

乳头内陷是婴儿吸乳困难，易造成乳头周围的破损，这是细菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途径。另外，没有良好的哺乳习惯，婴儿经常含乳头而睡，也可使婴儿口腔的炎症直接侵入蔓延至乳管，继而扩散至乳腺间质引起化脓性感染。其致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

发病机制

妇女在哺乳前由于乳头准备不足，致使乳头因婴儿的吸吮或摩擦造成微小擦伤或皲裂，病原菌经伤口而入，然后沿淋巴管蔓延至乳腺的腺叶间和腺小叶间的脂肪、纤维等组织内引起急性炎症；若婴儿患有口腔炎症或婴儿有含着乳头睡眠的不良习惯，也会使细菌从乳头的输乳管侵入，然后逆行至乳腺小叶内，或停留在乳汁中，继而扩散到乳腺。

治疗

1. 非手术治疗

1）炎症的初期婴儿可继续哺乳，但喂奶前后应清洗乳头、婴儿的口腔及乳头周围，这样可起到疏通乳管、防止乳汁淤积的作用。如有乳头皲裂或破坏时可暂时停止患乳哺乳，应用吸乳器排空乳汁，创面经清洗后涂用消炎药膏类药物以促进愈合。

2）局部冷、热敷：炎症初期阶段，可用25％硫酸镁冷敷以减轻水肿，乳内有炎性肿块时改为热敷，每次20～30分钟，每日3～4次。另外也可用中药外敷以促进炎症的吸收，有条件时可进行理疗。

3）抗生素治疗

4）局部用封闭治疗

2. 手术治疗

弄脓肿形成后任何良好的抗生素都不能代替切开引流，引流的方法有多种，但目的都是将脓液排出，使炎症早日消散。

1）激光打孔

根据单房性、多房性脓肿在波动感最明显的部位打孔病吸出脓液，然后将抗生素推入脓腔。此方法创伤小，患者容易接受，同时也免受每日换药之痛苦。

2）脓肿切开引流

乳腺脓肿需切开引流时，原则上应停止哺乳。患者可口服回奶的中、西药物以避免发生奶瘘而使伤口长期不愈合。切开引流的注意事项：

① 时间掌握准确，浅表的脓肿有波动感，较深的脓肿波动感不明显，要在压痛最明显的部位穿刺涂片，发现脓细胞时就应切开引流。

② 切口选择要正确，乳房上方的脓肿应在乳晕以外做放射状切口，而乳晕下方脓肿因浅表可以做弧形切口。

③ 引流要通畅，脓肿切开后患者的症状、体征均应明显减轻，如切开后体温仍较高、疼痛无明显缓解者应考虑引流不通畅的问题。脓肿切开时应以手指探入脓腔，轻轻将脓腔坏死物清楚，同时分开多房脓肿之间的纤维隔，以防残留死腔。如脓腔很大或脓腔呈哑铃状，一个切口引流不畅时可行对口引流。

④换药要及时，脓肿切开引流后要及时换药，每次换药可用氯霉素、庆大霉素或1‰苯扎溴铵等药物冲洗，以抑制细菌生长。

调护

1）妊娠 5 个月后，经常用温开水或肥皂水洗净乳头。乳头内陷者，可经常提拉矫正。

2）乳母宜心情舒畅，情绪稳定。忌食辛辣炙煿之物，不过食肥甘厚腻之品。

3）保持乳头清洁，不使婴儿含乳而睡，注意乳儿口腔清洁；要定时哺乳，每次哺乳应将乳汁吸空，如有积滞，可按摩或用吸奶器帮助排出乳汁。

4）若有乳头擦伤、皲裂，可外涂麻油或蛋黄油；身体其他部位有化脓性感染时，应及时治疗。

5）断乳时应先逐步减少哺乳时间和次数，再行断乳。断乳前可用生麦芽 60 g.,生山楂 60 g煎汤代茶，并用皮硝 60 g装入纱布袋中外敷。

6）以胸罩或三角巾托起患乳，脓未成者可减少活动牵痛，破溃后应防止袋脓，有助于加速疮口愈合。

参考文献

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